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保險公司不理賠門診手術及不協議給付未在列表上的手術,金管會要重罰最高1200萬元!

 

 

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金管會官員說下面二個要求,其實早就向業者發函表達過,

 

(1)若保戶罹患的疾病是在給付範圍內,不管是在哪裡做手術,都需要理賠。

(2)若手術名稱沒寫在上面,保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目,並比照這個標準去理賠。

 

 

大部分實支實付險均規定,必須是住院期間內發生的醫療費用才會給付。很多保險公司也強調他們的醫療險針對門診手術及未列在保險契約的手術會視實際情況,採協議給付,這聽起來像是保險公司佛心來著,給保戶的福利,保戶也多半不會針對協議給付及門診手術理賠的金額的多寡有太多意見,殊不知這是來自金管會的要求。

 

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雙實支實付副本理賠可能取消,金管會有意修法!

 

 


開刀沒住院醫療險竟不賠 保險業者將被重罰

蘋果日報

記者 (廖珮君/台北報導)

出版時間:2018/10/11 07:00

原文連結:https://tw.appledaily.com/new/realtime/20181011/1445241/

 

 

隨醫療科技進步,已經有很多手術,不需住院,只需在門診就可完成,但多數醫療險的保單約定條款,卻要求手術需要「住院」才理賠,引發理賠爭議。

日前有民眾向衛福部投訴,表示自己去醫院做手術,不需要住院,但保單理賠條款卻要求,想理賠、需要住院,因此他也辦理了住院,但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理,因此寫信給衛福部陳情。

衛福部轉知金管會後,金管會表示,早在多年前,就已經向保險業者發函,表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內(指有收取保費並承擔危險對價關係存在),且醫療行為具有高度替代性者,應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。

保險局官員解釋,例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療,隨醫療技術進步,現在都可以在門診就完成了,也不需要住院,而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內(指醫療險保單本來就包括疾病和治療),不管是在哪裡做手術,都需要理賠。

其次,官員也說,目前手術保險金,何種手術賠付的比例,會有列表,會把手術的名稱寫在上面。

但因為醫療技術進步,很多手術名稱沒有在列表上,因此保險局也曾向業者發函表示,若手術名稱沒寫在上面,保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目,並比照這個標準去理賠。

金管會官員說,上述兩項要求,其實早就向業者發函表達過,因為又有民眾陳情,因此保險局在日前,又透過產壽險公會「重申」,表示若民眾是在門診手術,就算沒有住院,仍屬於醫療險內的手術理賠項目內,保險業者仍需要理賠。

官員說,若有保險業者沒有落實,可依「招攬及核保理賠辦法」,最重處罰鍰1200萬元。

據統計,今年前7月健康險初年度保費收入193億元,去年同期為184億元,成長4.9%。(廖珮君/台北報導)

 

 

 

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  • 訪客
  • 謝謝發此文!!相信大多數人根本就不知原來早就發涵過了,一般的理賠金額也是保險業說了算,保戶就是時間到定時繳錢~有了這篇文章,相信能給保戶更多的保障謝謝!!