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門診手術改住院施作,保險公司會理賠嗎?

 

很多民眾要保險公司理賠手術,只要有住院事實即可,所以都會和醫師溝通看是否能通融住院。有實例指出,即使實際治療之醫師認定『有住院必要性』也未必會被保險公司認定『有住院必要性』,主要還是要看其他具有相同專業的醫師於是否也會做出一樣的判定。簡單來說,有沒有住院的需要,不會是單一醫師可以依主觀意識決定,萬一上訴金融消費評議中心並申請評議後,被認定是沒有有住院必要性,也是得不償失。

 

 

消費者如與銀行、證券、保險發生任何金融消費爭議,可先向往來的金融機構申訴;若超過30日未獲業者回覆或不接受業者的處理結果,消費者皆可向金融消費評議中心申請評議。  消費者須在爭議處理結果(不滿意金融機構回應或業者超過30天未回應)產生後的60日內,向金融消費評議中心提出申訴。  評議中心的評議決定在一定額度以下具有拘束力,屬投資型商品為100萬元,屬非投資型為在10萬元以下,金融服務業者應予接受並給付。同時,金融消費者可以將評議書送請法院核可,使評議書賦予法院判決的效力。

 

 

 

財團法人金融消費評議中心

原文連結

 

 

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申請人怎麼說…

 

老李在105年3月以自己為要保人及被保險人,向保險公司投保壽險並附加醫療保險附約(下稱系爭附約)。投保後一年,老李因為頸椎椎間盤突出,醫師診斷有手術的必要,所以住院手術治療;後來老李因為工作的原因,需要搬運貨物,故經常復發,所以必須每個月到醫院接受手術治療,以減輕不適感,每次手術都要住院2天,共住院4次。

 

老李接受的手術是「高頻熱凝療法」,施作方式是將探針刺入神經內,用電療方式燒灼神經,達到阻礙神經傳導、減輕疼痛的目的,是一項治標的手術,無法痊癒,效果因人而異,而且這項手術施作時,未注射麻藥,所以非常疼痛,導致無法正常開車及行走,確實有住院的必要,也符合保單條款的住院約定,但保險公司卻說這項手術可以在門診進行,無住院的必要性,所以拒絶理賠保險金,這實在不合理。

 

保險公司怎麼說…

現今專門施作「高頻熱凝療法」的醫院,均可以門診手術方式進行,傷口只有針孔大小,不會留下痕跡,不會影響正常生活,手術後2天內會感覺些微的針感,此為正常現象,手術後數天疼痛會些許的回復,在一週後達到最好效果。參考全民健康保險給付項目「高頻熱凝療法Radiofrequency coagulation」,有關醫院申請健保治療次數與限制「同區域重複治療以間隔6個月以上為原則,並應附施予『高頻熱凝療法』後之衛教紀錄與疼痛量表,個案病情如需於3~6個月內區域重複施行者,應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。…」。

 

老李因頸、腰椎間盤突出,平均間隔1個多月就到醫院進行治療,其所接受的「高頻熱凝療法」頻率,已超過前述全民健康保險局規範次數的4倍,且未有精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄,實在已超過合理治療的頻率,老李如果有相關治療評估紀錄,應提供保險公司,以利審核。有鑑於「高頻熱凝療法」得以門診手術方式為之,且老李並無合併其他疾病,又以自費身分住院,因此無法認定有住院的必要性,為了維護全體保戶之公平合理與系爭附約之對價平衡,所以無法給付保險金。

 

 

評議委員會怎麼說…

 

本案依現有卷證資料及本中心醫療專業顧問意見,老李系爭住院治療,僅於門診進行治療即可,無須住院。因此,老李請求保險公司給付住院手術醫療保險金,難謂有據。

 

判斷理由說給您聽…

 

一、依系爭附約條款約定,住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。參照最高法院85年度台上字第1685號判決意旨略以:「保險為最大善意及最大誠信之射倖契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始避免肇致道德危險。」;再參照臺灣高等法院 104年度保險上易字第15號判決意旨略以:「保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險,及對他人之責任危險等所產生之損失,分攤消化於共同團體,是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件,此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成,故基於保險是一共同團體之概念,面對保險契約所生權利糾葛時,應立於整個危險共同團體之利益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考,若過於寬認保險事故之發生,將使保險金之給付過於浮濫,最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益,有違保險制度之本旨。準此,前揭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義,解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭附約條款之約定,而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」。

 

二、經查,老李因頸椎椎間盤突出,住院接受「高頻熱凝療法」(脊椎神經根阻斷術)治療,共住院4次(每次住院2天),手術後向保險公司申請理賠,保險公司主張老李所做的治療並無住院必要性,所以未給付醫療保險金。本案應予釐清,在醫療實務上,「高頻熱凝療法」(脊椎神經根阻斷術)是否為頸、腰椎椎間盤突出患者常見之治療方式?每次治療期間以間隔多久時間為合理?此項治療方法於門診治療與住院治療時,是否有所不同?就本案老李的身體狀況,採「高頻熱凝療」治療,能不能以門診治療,而無須住院治療?

 

三、經諮詢本中心醫療專業顧問後認為,「高頻熱凝療法」目前在英美各國及國內各大醫院均屬門診手術,採局部麻醉,過程約30分鐘,做完治療後,留院觀察30至60分鐘後即可返家,不需要住院治療。此治療方式為頸、腰椎間盤突出患者的保守性治療方式之一,就如同醫療實務上,包括口服止痛藥物、注射、復健牽引等,均為常用的保守性治療方式。依Mayo-Clinic醫院資料,「高頻熱凝療法」效果可維持6至9個月,因此施作的間隔時間至少半年。依本案老李4次住院資料,住院期間都僅接受頸椎及腰椎「高頻熱凝療法」,沒有出現併發症,應可於門診手術即可,不需要住院治療。

 

四、本案依現有卷證資料及本中心醫療專業顧問意見,老李系爭住院治療,僅於門診進行治療即可,無須住院;換言之,保險公司主張老李系爭住院治療不具住院之必要性,應為有理由。因此,老李請求保險公司給付住院手術醫療保險金,難謂有據。

 

 

 

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  • 訪客
  • 竟然還有這樣子的,雖然怕會申請理賠浮濫的現象,但對於真正需要用的這筆錢的人就...,所以住院的必要性,要有雙醫師的證明?!
  • 大部分情況應不至於有影響,這爭議是在可以門診手術的處置,不需住院,但實際醫師判定需要住院。

    謝謝提問!

    黃大偉 於 2018/11/01 16:45 回覆

  • 訪客
  • 恩恩,您文章開頭第一段提到,主要還是要有其他醫師有相同的決定~
  • 訪客
  • 您好,請問這個案醫生認定須要住院(看文意不像是他要求住院的),但保險卻不理賠,那這樣不是很虧嗎??
  • 申請評議,就會做出最終的判定,如有合理的事實,自然其他有相同專業的醫師不會做出相反的判決!不接受評議結果,只好走法院了!

    黃大偉 於 2018/11/03 13:53 回覆

  • 訪客
  • 謝謝您~