保險公司不理賠門診手術及不協議給付未在列表上的手術，金管會要重罰最高1200萬元！

金管會官員說下面二個要求，其實早就向業者發函表達過，

（１）若保戶罹患的疾病是在給付範圍內，不管是在哪裡做手術，都需要理賠。

（２）若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。

大部分實支實付險均規定，必須是住院期間內發生的醫療費用才會給付。很多保險公司也強調他們的醫療險針對門診手術及未列在保險契約的手術會視實際情況，採協議給付，這聽起來像是保險公司佛心來著，給保戶的福利，保戶也多半不會針對協議給付及門診手術理賠的金額的多寡有太多意見，殊不知這是來自金管會的要求。

實支實付條款有規定第二部第二章第７節的不適用協議給付

目前市場上手術認定方式主要分有為兩種 ：(1)依據手術表  (2)第二部第二章第七節所列舉之手術，如該實支實付的條款中已聲明只理賠全民健保第二部第二章第７節所列舉之手術，那對於沒列舉到的手術，保險公司不會理培。第二部第二章第七節是參考健保局全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準內的規定。如以手術表來認定，則保險公司需協議給付。但如果實支實付內有例外條款，針對某些特別手術或處置項目不予理賠，那自然也不適用協議給付，如遠雄人壽的康富醫療健康保險附約(RJ1)的「手術」規定需符合全民健保 第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

第二部第二章第７節和第二部第二章第６節之差異

健保第二部第二章第７節所列舉之手術為手術，而第二部第二章第６節所列舉之項目則為處置。近年來隨著醫療技術的進步，很多原本是第二部第二章第７節所列舉之手術項目已被劃分成為第二部第二章第６節的處置成項目，如大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術等。在過去，如果有腎結石，則必須住院動手術，但實至今日， 只要透過體外震波碎石術即可治癒，不需住院開刀，使得從原本的手術項目（第二部第二章第７節）變成一種處置項目（第二部第二章第６節）。

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開刀沒住院醫療險竟不賠　保險業者將被重罰

蘋果日報

記者 （廖珮君／台北報導)

出版時間：2018/10/11 07:00

隨醫療科技進步，已經有很多手術，不需住院，只需在門診就可完成，但多數醫療險的保單約定條款，卻要求手術需要「住院」才理賠，引發理賠爭議。

日前有民眾向衛福部投訴，表示自己去醫院做手術，不需要住院，但保單理賠條款卻要求，想理賠、需要住院，因此他也辦理了住院，但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理，因此寫信給衛福部陳情。

衛福部轉知金管會後，金管會表示，早在多年前，就已經向保險業者發函，表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內（指有收取保費並承擔危險對價關係存在），且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。

保險局官員解釋，例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療，隨醫療技術進步，現在都可以在門診就完成了，也不需要住院，而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內（指醫療險保單本來就包括疾病和治療），不管是在哪裡做手術，都需要理賠。

其次，官員也說，目前手術保險金，何種手術賠付的比例，會有列表，會把手術的名稱寫在上面。

但因為醫療技術進步，很多手術名稱沒有在列表上，因此保險局也曾向業者發函表示，若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。

金管會官員說，上述兩項要求，其實早就向業者發函表達過，因為又有民眾陳情，因此保險局在日前，又透過產壽險公會「重申」，表示若民眾是在門診手術，就算沒有住院，仍屬於醫療險內的手術理賠項目內，保險業者仍需要理賠。

官員說，若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，最重處罰鍰1200萬元。

據統計，今年前7月健康險初年度保費收入193億元，去年同期為184億元，成長4.9%。（廖珮君／台北報導）