投保「意外險」，為何意外事故未必理賠？投保前必懂「主力近因原則」是什麼！－黃大偉理財研究室

投保「意外險」，為何意外事故未必理賠？投保前必懂「主力近因原則」是什麼！

2015年11月，一名劉姓裝潢工人在工地施工時，不慎滑倒撞擊左胸膛胸部，不幸身亡。三商美邦人壽指稱該名工人真正的直接死因為「肥大性心肌症」，而非意外身亡，因此拒絕理賠。保險公司認為肇因是劉男自身心臟疾病，拒絕理賠意外險，最後台中地院判保險公司敗訴，須賠意外險新台幣200萬元

保險公司認為劉男死因為「肥大性心肌症」，僅理賠壽險部分，拒絕理賠意外險。

法官認為，劉男雖患有心肌肥大症，但並非死亡最重要原因。

由此例可看出，保險公司承擔理賠責任只限於導致被保險人死亡及受傷的＂主要原因＂是＂意外＂的情況下，而非疾病，因此當發生意外事故時，保險公司不是看導致意外發生的直接原因（如跌倒、外物撞擊等）做為意外險理賠的根據，而是依據相關病歷資料，判斷被保險人此次傷害是因疾病或外來突發事故所致,來決定保險公司應否理賠意外身故保險金!

大部分保險公司的意外傷害險的條款中多有註明：「意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。 「意外事故」與「損害」因果關係之判斷，現今實務多是「主力近因原則」為主，也有採「相當因果關係」。

「意外事故」是什麼?

意外事故需要同時符合三個條件：外來、突發性、非由疾病原因所引致，三個條件缺一不可。

「主力近因原則」是什麼?

「主力近因」是指保險公司只有在導致被保險人死亡或受傷的最直接、最有效的原因為承保範圍內的保險事故時才承擔保險責任，而不是指最直接或最接近被保險人死亡的原因，假如導致被保險人死亡或受傷的原因有二個以上，而且每一個原因之間有因果關係，則最先發生並且造成一連串事故發生之原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。主力近因類似於我國民法的相當因果關係。對承保範圍外的原因引起的損失，保險公司不負賠償責任。

在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形，應側重於「主力近因原則」，若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。

總結「主力近因」是指保險公司只有對在導致被保險人死亡或受傷的最直接、最有效、最接近原因符合承保範圍內的保險事故時，才承擔保險責任。

「意外事故」與「損害」因果關係之判斷，現今實務多是主力近因原則為主，少數有採「相當因果關係」。舉例而言，具有心臟病之人在嚴重滑倒後死亡，如採「主力近因原則」認定因果關係，滑倒是甲死亡最主要、有效、最接近之原因，故意外事故與被保險人之死亡間具有因果關係，傷害保險之保險人應負理賠之責。而如採「相當因果關係」認定，具有心臟病之人在嚴重滑倒後，通常可能導致心臟病發死亡之結果，因此，意外事故與被保險人之死亡間具有因果關係，保險公司應負理賠之責。

實務上，保險公司辦理理賠案件，「意外事故」與「損害」因果關係之判斷是依照第三者公證人醫師的診斷證明書為主，因此診斷書中應清楚寫明事件的因果關係，才能避免理賠的爭議！

何謂「意外」？「意外事故」之判斷標準為何？「主力近因原則」是什麼？

「意外」的定義為何？

保險法第131條：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

意外傷害的定義即是「指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

何謂「外來突發事故」？

最高法院 75 年台上字第 1986 號判決表示：「所謂外來突發之劇烈意外事故，在通常意念下，應指事故之原因出自外來，且係突發，而其發生又係出乎意料之外或不可預期者而言。」

「意外事故」之判斷標準為何？

造成人體傷害或死亡的原因分「內在原因」及「外來突發事故」。

「內在原因」:通常指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡，不屬意外傷害保險所承保之範圍。

「外來突發事故」:通常指意外事故，則指不是內在原因所導致的事故，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。

依據最高法院101年度台上字第1897號民事判決要旨，意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。

「主力近因原則」

在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預見性）等因素作個案客觀之認定，並考量該外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）。

若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。

案例1：三商美邦拒賠保險敗訴法官:是跌倒死亡

三商美邦拒賠保險敗訴法官:是跌倒死亡
2015/11/3 11:51

（中央社記者廖壬楷台中3日電）台中地方法院行政庭長莊深淵今天表示，劉姓男子去年在工地不慎滑倒撞擊左胸膛，經送醫搶救仍不治，保險公司認為肇因是劉男自身心臟疾病，拒絕理賠意外險，台中地院日前判保險公司敗訴，須賠意外險新台幣200萬元。

台中地方法院判決書指出，劉男於民國90年起向三商美邦人壽投保20年壽險，附加個人傷害保險，約定意外身故級殘廢保險金為200萬元。

判決指出，劉男去年在工地搬運電風扇及木料時，因重心不穩滑倒，導致劉男左胸膛撞擊電風扇後側馬達凸起處，當場呼吸困難，經送醫仍不治死亡。

檢察官相驗後指出劉男直接死亡原因為「心因性休克」，導致心因性休克的原因則為「致死性胸部鈍擊」，而胸部鈍擊導因為「搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌症」。

不過，保險公司卻認定劉男死因為「肥大性心肌症」，僅理賠壽險部分，拒絕理賠意外險。

法官依據檢方相驗屍體證明書與解剖報告書，認為劉男死亡為跌倒後胸部遭受鈍擊結果，而跌倒後胸部遭受鈍擊屬外來、偶然性且不可預知。

此外，法官認為，劉男雖患有心肌肥大症，但並非死亡最重要原因，因此判決保險公司須給付意外險200萬元。全案可上訴。1041103

案例２傷害保險：外傷性顱內出血死亡，保險公司拒賠

案例: 因果關係認定

外傷性顱內出血死亡爭議

險種：傷害保險

一、事實經過

緣被保險人投保○○人壽之團體保險並附加平安保險附約。嗣被保險人民國(下同)91年5月於跌倒後送醫不治過世，迨向○○ 人壽提出意外身故保險金理賠申請，該公司以其死亡原因並非外傷所致為由，拒絕給付保險金。申訴人不服，乃申請調處。
二、爭議點

依據相關病歷資料，本案事故係因疾病或外來突發事故所致？保險公司應否理賠意外身故保險金？

三、當事人主張

(一) 申訴人主張：

被保險人91年5月3日於中壢○○內科診所醫院，擬到院接受第二次洗腎時，走到洗腎室門口滑倒，因頭部撞地有嘔吐現象，經緊急轉送行政院衛生署署立○○醫院急診，並於加護病房住院治療。91年5月9日辦理自動出院後去世，臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書記載，其死亡方式為「意外死」，死亡原因為「跌倒、頭部外傷、顱內出血」，因此保險公司應予理賠意外身故保險金。

(二) 保險公司主張：

1. 依系爭團體保險保單條款第3條【保險範圍】之約定：

「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

2. 依中壢○○內科診所醫院開立被保險人之病歷摘要，及行政院衛生署署立○○醫院之電腦斷層掃描片，經醫師鑑定死亡原因為「高血壓性腦病變」，係屬內發疾病，並非外力直接導致，不符條款約定之保險範圍，故本公司無由給付意外身故保險金。

四、審查意見

(一) 依據病歷紀錄，被保險人61歲，尿毒症，在中壢○○內科診所醫院門診診治。91年5月3日在該院洗腎室門口滑倒，頭部撞地，嘔吐，轉送行政院衛生署署立○○醫院。中壢○○內科診所醫院之診斷懷疑為「頭部外傷、腦中風或高血壓性腦病變」，惟該院無法確定真正病因係上述三種診斷之何種病因。

(二) 91年5月3日急送行政院衛生署署立○○醫院後，電腦斷層掃描片顯示被保險人左側硬腦膜下血腫及兩額前葉腦挫傷出血，並未顯示腦中風或高血壓性腦病變。被保險人於91年5月9日自動出院後逝世。行政院衛生署署立○○醫院診斷為尿毒症及外傷性顱內出血。臺灣桃園地方法院相驗屍體證明書記載死因為「頭部外傷引起顱內出血」。結論：被保險人死因確為頭部外傷所致之顱內出血。

(三) 綜觀本案，被保險人電腦斷層掃描片顯示「左側硬腦膜下血腫及兩額前葉腦挫傷出血」，並未顯示「腦中風或高血壓性腦病變」。醫院診斷為尿毒症及外傷性顱內出血，檢察署相驗屍體證明書記載死因為頭部外傷引起顱內出血。因此本案被保險人死因確為頭部外傷所致之顱內出血，建議保險公司依約給付意外身故保險金。

五、調處結果

本案被保險人死因確為頭部外傷所致之顱內出血，建議保險公司依約給付意外身故保險金。

資料來源：金管會-金融商品及消費者權益相關法律知識訊息

案例３傷害保險：騎機車滑倒致腰椎滑脫，保險公司拒賠

案例二事故發生原因認定

騎機車滑倒致腰椎滑脫爭議

險種：傷害保險

一、事實經過

緣被保險人於民國(下同)85年2月1日投保○○人壽還本終身壽險，嗣被保險人因意外滑倒導致腰椎滑脫並且壓迫到腿神經，於91年10月20日至彰化○○○醫院接受手術並住院治療，迨向○○人壽請領傷害醫療保險金時，該公司以「被保險人因『第四、五腰椎滑脫術後』接受手術住院係慢性病變所引起，非因意外傷害所致」為由，拒絕給付保險金。申請人不服，乃申請調處。

二、爭議點

本案被保險人因「腰椎滑脫」住院開刀原因是否為意外傷害所致？抑或為疾病所引起？

三、當事人主張

(一) 申訴人主張：
被保險人在91年10月中因騎機車意外滑倒，導致右腳無法站立後，先送至○○醫院就診並吃藥治療，因未見好轉而接受X光片、核磁共振及斷層掃描等檢查，結果判定為「脊椎滑脫並壓迫腿神經」必須開刀，被保險人因而安排於彰化○○○醫院住院並接受手術治療。被保險人出院後即彙整診斷證明書及收據，向○○人壽申請傷害醫療保險金理賠，但○○人壽認為被保險人並無外傷就醫證明，非屬意外傷害事故，故僅能以疾病核賠。

(二) 保險公司主張：

1. 被保險人於91年10月20日至10月30日於彰化○○○醫院接受手術並住院治療，申請傷害醫療保險金一事，經函詢○○醫院及○○醫院並審核相關病歷資料後，評估被保險人此次「第四、五腰椎滑脫」住院與於○○醫院就診時所提之「下背疼痛，延至右臀，下肢麻痛期間約1年」應有因果關係，並非意外傷害事故所致。

2. 針對被保險人所提供之X光片及攝影報告，X光片顯示其「腰椎長骨刺，退化性(骨性)關節炎及L5滑脫」，多屬慢性病變；且依○○醫院91年10月2日門診記錄所載，被保險人一個月前已有下背疼痛之紀錄，此與被保險人所表示意外跌倒發生時間(91年10月2日)並不吻合。基於以上，本公司針對被保險人此次住院之事故，再次評估確實未符合附約條款約定之給付範圍。

四、審查意見

(一) 按腰椎滑脫傷害共分為六種，分別為先天性、狹窄性(含創傷)、退化性、創傷後、病理性及手術後等六項主因，並非完全是因退化性所致，即如創傷後亦有可能造成腰椎滑脫傷害。

(二) 查被保險人本身確實存在舊有腰椎滑脫現象，此與保險公司所主張，被保險人已有腰椎退化性關節炎及「第四、五腰椎滑脫」之疾病相同，但是本次腰椎滑脫所造成壓迫性骨折現象，乃是因新的創傷介入所造成，為急性挫傷之後造成椎間盤突出瞬間壓迫神經並導致下肢無力。由其病歷及核磁共振影像可證明，是因脊椎滑脫併脊髓壓迫，使其椎間盤急性突出，且第五腰椎的椎體呈現壓迫性骨折現象，從生物力學來看，此須受到很大的外力才可能導致上述情形，因此推論被保險人之病因為舊有脊椎滑脫症，經由意外傷害造成壓迫性骨折而引起症狀加重，因此上述神經症狀為跌倒後才造成，亦即意外傷害所導致。

(三) 依據系爭保險契約第7條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；而所謂「外來突發之意外事故」係指出自外來、非被保險人內在自身疾病所引發，亦非被保險人所得預期發生之事故。依據被保險人之病歷及核磁共振等影像檢查資料判斷，本案被保險人因滑倒導致腰椎滑脫需住院開刀情形，應是出自外來突發之意外傷害事故所致，雖然本案被保險人已存在舊有背痛症狀(應為脊椎滑脫所造成)，但就其神經症狀而言，並非內在自身疾病所引發，而是意外傷害造成壓迫性骨折所致。

(四) 綜上所述，本案關於被保險人之腰椎傷害原因，應是既存舊有疾病經由意外傷害加重所需之住院開刀治療無誤，建議保險公司依照意外傷殘保險附約，給付傷害醫療保險金予被保險人。

五、調處結果

本件建議保險公司給付傷害醫療保險金予被保險人。
資料來源：金管會-金融商品及消費者權益相關法律知識訊息

裁判字號：最高法院 101年台上字第 1897 號民事判決
裁判日期：民國 101 年 11 月 21 日
要　　旨：

按保險法第 131 條規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。

而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。

若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。是以，被保險人遭受之意外傷害，既已治療完畢，則其所受之傷害與其疾病、死亡間不具有相當因果關係，僅為其中一項加重因子而已，此與保險契約解釋之疑義無關，要無適用保險法第 54 條第 2 項規定之餘地。