黃大偉理財研究室

實例 投保醫療險 中風住院，保險公司卻說沒有住院的絕對必要而拒絕理賠

老吳以自己為要保人及被保險人，向A保險公司投保終身保險並附加醫療保險附約。之後老吳分別因為「再發性中風」、「暈眩症」、「急性病毒性腸胃炎」等，於107年9月間住院治療30天、107年11月間住院治療12天、108年2月間住院治療8天。經檢附診斷書、收據等文件向A保險公司申請理賠，保險公司卻說沒有住院的絕對必要而拒絕理賠，經評議後，依據專業醫療顧問意見及現有卷證資料，老吳3次的住院分別以住院18天、4天、4天為宜。因此老吳在此範圍內的請求，為有理由。

本案的爭點在於，老吳3次住院有沒有住院的必要？

 評議委員會判斷 

本案保險契約條款關於必須住院治療的約定，應以「具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性」才符合必須住院治療的約定，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

  評議委員會判斷之法源 

一、依據保險契約條款的約定，附約所稱的「住院」是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

二、參考法院實務見解，保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生的損失，分攤消化於共同團體，故任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成。故基於保險是一共同團體的概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體的利益觀點，不能只從契約當事人的角度思考，若過於寬認保險事故發生，將使保險金的給付過於浮濫，最終將導致侵害整個危險共同團體成員的利益，有違保險制度之本旨。因此，保險契約條款關於「經醫師診斷有住院必要性」的意義，解釋上自不應只以實際治療的醫師認定「有住院必要性」，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院的必要性者，才符合保險契約條款的約定（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號民事判決意旨）。因此，本案保險契約條款關於必須住院治療的約定，應以「具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性」才符合必須住院治療的約定，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

三、本案的爭點在於，老吳3次住院有沒有住院的必要？經諮詢專業醫療顧問的意見認為：

(1) 第1次住院（107年9月間），老吳因為再發性中風住院接受復健治療及觀察病情，依據護理紀錄記載之步行狀況及活動步態穩定程度，住院以18天為宜。
(2) 第2次住院（107年11月間），老吳因為暈眩、嘔吐、噁心入院，依據相關資料，進行4天治療觀察應已適當。
(3) 第3次住院（108年2月間），老吳因為急性腸胃炎併腹痛、腫脹、嘔吐入院，依據護理紀錄的恢復情形，住院4天實已妥當。

四、依據前述專業醫療顧問意見及現有卷證資料，老吳3次的住院分別以住院18天、4天、4天為宜。因此老吳在此範圍內的請求，為有理由。

資料來源：金融消費評議中心

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