不了解人壽保險、健康險、傷害保險(意外險)不理賠及除外責任之規定,小心日後發生理賠爭議!

 

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最近有一個新聞指出台灣的壽險在戰爭理賠方面出現一國兩制,一般壽險公司的壽險有理賠,但是郵局的簡易人壽的壽險則不理賠。

事實上,大部人可能沒有注意到,大部分壽險公司的意外險也不理賠因戰爭所造成的失能或死亡,但健康險還是會理賠!

健康險不理賠非必要的醫療行為的剖腹產,非以治療為目的之避孕、不孕症、人工受孕、絕育手術

保險法雖有各式保險的除外責任之規定,但這只能視為基本精神,各保單除外責任細項之規定可以在保單條款中的除外責任中找到,

下圖為一家壽險公司終身壽險除外責任之規定:

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投保前看清楚保單除外條件規定避免衍生日後的爭議!

保戶的權益保障逐年提昇的同時,相關理賠規定也日趨細緻,

相對地,只要在除外條款的項目,就一定無法理賠,模糊空間日漸縮小。

 

 

 

▶ 健康險

保險公司對於出於要保人或被保險人之故意行為所致之損害,負賠償責任,但由不可預料或不可抗力之事故所致之損害,無論是否為由要保人或被保險人之過失所致之損害,保險公司需負賠償責任,但被保險人非法施用防制毒品、 美容手術、 懷孕、流產或分娩及其併發症也會理賠。

 

▶ 傷害保險(意外險)

意外傷害事故一般包含被保險人因飲酒後駕(騎)車、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染所致之意外。

 

▶ 人壽保險

被保險人如因(1)故意自殺(2) 因犯罪處死(3) 因拒捕致死(4) 因越獄致死,則無法獲得保險公司理賠

 

 

 

 

 保險公司之理賠責任

 

保險法第29條

1) 保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害,負賠償責任。但保險契約內有明文限制者,不在此限。

2) 保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害,負賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者,不在此限。

3) 被保險人之死亡保險事故發生時,要保人或受益人應通知保險人。保險人接獲通知後,應依要保人最後所留於保險人之所有受益人住所或聯絡方式,主動為通知。

 

 

壽險(人壽保險)理賠之規定

 

「人壽保險」是什麼?

壽保險是以被保險人的生命為保險標的,當被保險人於事故發生後,由保險公司給付失能或死亡保險金,而人壽保險主要分為生存保險、死亡保險及生死合險三種。依保險期間來分,又分為定期壽險及終身壽險。

根據保險法第101條規定:人壽保險人於被保險人在契約規定年限內死亡,或屆契約規定年限而仍生存時,依照契約負給付保險金額之責。

 

有下列情形之一者,保險公司不負給付身故保險金或喪葬費用保險金及完全失能保險金的責任:

一、要保人故意致被保險人於死。

二、被保險人故意自殺或自成完全失能。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任。

三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或完全失能。

 

被保險人的故意自殺行為,原則上被列為保險人得以拒賠的除外責任,但保險法第109條規定,即使被保險人故意自殺,保險契約經過兩年以上時,保險公司皆須給予理賠。


保險法第101條

人壽保險人於被保險人在契約規定年限內死亡,或屆契約規定年限而仍生存時,依照契約負給付保險金額之責

 

保險法第103條

人壽保險之保險人,不得代位行使要保人或受益人因保險事故所生對於第三人之請求權。

 

保險法第105條

1) 由第三人訂立之死亡保險契約,未經被保險人書面同意,並約定保險金額,其契約無效。

2) 被保險人依前項所為之同意,得隨時撤銷之。其撤銷之方式應以書面通知保險人及要保人。被保險人依前項規定行使其撤銷權者,視為要保人終止保險契約。

 

保險法第106條

由第三人訂立之人壽保險契約,其權利之移轉或出質,非經被保險人以書面承認者,不生效力。

 

保險法第109條

1)被保險人故意自殺者,保險人不負給付保險金額之責任。但應將保險之保單價值準備金返還於應得之人。

2)保險契約載有被保險人故意自殺,保險人仍應給付保險金額之條款者,其條款於訂約二年後始生效力。恢復停止效力之保險契約,其二年期限應自
恢復停止效力之日起算。

3) 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死者,保險人不負給付保險金額之責任。但保險費已付足二年以上者,保險人應將其保單價值準備金返還於應
得之人。


 

 

 

健康保險理賠之規定

 

「健康保險」是什麼?

保險期間內,被保險人因罹患疾病或遭遇意外傷害事故,導致門診、住院或手術治療時,保險公司負給付保險金的責任,此商品即為「健康保險」,也就是俗稱的「醫療保險」,包含癌症險、婦女暨嬰兒保險、重大疾病暨特定傷病險、住院醫療費用保險 、長期照顧保險、失能照護險(失能扶助險)、傷害醫療保險(意外傷害)等

根據保險法第一百二十五條規定:健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。而一般民眾所認知的健康險是指「因意外傷害或疾病所發生的醫療費用,而由保險公司提供保障之人身保險」

 


保險法第125條

1) 健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。
2) 前項所稱失能之內容,依各保險契約之約定。

保險法第127條

保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

保險法第128條

被保險人故意自殺或墮胎所致疾病、失能、流產或死亡,保險人不負給付保險金額之責。

 


 

保險公司也會在保單條款中另行約定除外責任,常見的有

 

(1) 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品所導致之傷害,保險公司也不會理賠。

(2) 美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

(3)健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

(4) 懷孕、流產或分娩及其併發症。

 

 


 

傷害保險(意外險)理賠之規定

 

「傷害保險」又稱意外(保)險,於被保險人因遭受意外傷害事故,而致身體蒙受傷害時提供之保障。那什麼是意外傷害事故呢?

「意外傷害事故」即指身體遭受外來的、突發的,且非疾病所引起的事故,又稱意外(保)險。

傷害險主要理賠「意外事故」造成的傷害,它需要同時符合 三個條件《外來、且突發性、且非由疾病原因所致》缺一不可。

舉例來說,某一被保險人在一次車禍造成單眼或雙目失明,因車禍屬於外來突發的事故,故可認定為意外傷害事故所導致。若被保險人是因視網膜病變導致失明,則非意外傷害事故,因此在傷害保險的保障範圍。

除了保險法規定外,大部分意外險有加入下面除外條款:


被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、失能、住院治療、施行外科手術或傷害時,保險公司不負給付保險金的責任。

1、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。

2、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。

3、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。
 


 

 

保險法第131條
 

1) 傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。
2) 前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。


保險法第133條
 

被保險人故意自殺,或因犯罪行為,所致傷害、失能或死亡,保險人不負給付保險金額之責任。

 

保險法第134條

 

1) 受益人故意傷害被保險人者,無請求保險金額之權。
2) 受益人故意傷害被保險人未遂時,被保險人得撤銷其受益權利。

 

保險法第135條
 

第一百零二條至第一百零五條、第一百零七條、第一百零七條之一、第一百十條至第一百十六條、第一百二十三條、第一百二十四條及第一百二十五條第二項,於傷害保險準用之。

 

 

 

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