2018年全年人壽保險業「申請評議率及最常見爭議類型」排名大公開－黃大偉理財研究室

2018年全年人壽保險業「申請評議率及最常見爭議類型」排名大公開

根據財團法人金融消費評議中心2019年2月公布的人壽保險業2018年全年度申訴暨申請評議案件統計資料來看，壽險業部分，理賠案件以「手術認定」為主，非理賠案件為「業務招攬爭議」為最大宗。產險業部分，理賠案件以「理賠金額認定」為主，非理賠案件為「續保爭議」

財團法人金融消費評議中心

又稱評議中心，是依2011年6月總統公布之《金融消費者保護法》設立、行政院金融監督管理委員會百分之百捐助的財團法人，2012年1月2日正式運作。金融消費評議中心2012年1月2日正式運作，將針對銀行、保險、證券、期貨等金融消費爭議，進行公平合理的評議。消費者購買金融商品若發生糾紛，可選擇透過訴訟以外的方式迅速解決。消費者如與銀行、證券、保險發生任何金融消費爭議，可先向往來的金融機構申訴；若超過30日未獲業者回覆或不接受業者的處理結果，消費者皆可向評議中心申請評議。消費者須在爭議處理結果（不滿意金融機構回應或業者超過30天未回應）產生後的60日內，向金融消費評議中心提出申訴。評議中心的評議決定在一定額度以下具有拘束力，屬投資型商品為100萬元，屬非投資型為在10萬元以下，金融服務業者應予接受並給付。同時，金融消費者可以將評議書送請法院核可，使評議書賦予法院判決的效力。

2018年度各大保險公司(人壽)「申請評議率」排名

申請評議比率(十萬分之一)=[申請評議件數/簽單契約總件(人)數]*100,000

南山人壽、三商人壽及國壽人壽在「申請評議的比率」為最低的前三名，申請評率自然是愈低愈好。

保險公司	申請評議件數	簽單契約總件(人)數	申請評議比率(十萬分比)	評議決定應給付件數
南山人壽保險股份有限公司	59	31,943,025	0.18	1
三商美邦人壽保險股份有限公司	56	16,726,876	0.33	0
國泰人壽保險股份有限公司	205	59,489,730	0.34	14
全球人壽保險股份有限公司	47	13,221,775	0.36	2
台灣人壽保險股份有限公司	39	9,276,614	0.42	3
富邦人壽保險股份有限公司	119	23,622,330	0.50	7
中華郵政股份有限公司(壽險處)	12	2,341,249	0.51	0
新光人壽保險股份有限公司	132	25,608,145	0.52	7
保德信國際人壽保險股份有限公司	7	1,221,141	0.57	0
中國人壽保險股份有限公司	117	19,279,841	0.61	5
臺銀人壽保險股份有限公司	14	2,111,374	0.66	1
元大人壽保險股份有限公司(原紐約人壽)	12	1,457,351	0.82	1
宏泰人壽保險股份有限公司	15	1,360,427	1.10	3
遠雄人壽保險事業股份有限公司	240	10,893,062	2.20	29
安聯人壽保險股份有限公司	26	972,686	2.67	0

至於值得注意的是遠雄人壽「申請評議的件數」偏高，且「評議決定應付比率」達12.1％也偏高。「評議決定應付比率」代表申請人的案件被評議委員認定有效的比例，自然是愈低愈好。宏泰人壽及元大人壽的申請評議的樣本數不足，在統計上並不具參考意義，故不列入討論。

評議決定應給付比率(百分之一)=[評議決定應給付件數/申請評議件數]*100

評議決定應給付件數＝係指當期申請評議件數中，經評議委員會做成評議決定認定申請人主張有理由或申請人主張部分有理由之件數

保險公司	申請評議件數	評議決定應給付件數	評議決定應給付比率
宏泰人壽保險股份有限公司	15	3	20.0%
遠雄人壽保險事業股份有限公司	240	29	12.1%
元大人壽保險股份有限公司(原紐約人壽)	12	1	8.3%
台灣人壽保險股份有限公司	39	3	7.7%
臺銀人壽保險股份有限公司	14	1	7.1%
國泰人壽保險股份有限公司	205	14	6.8%
富邦人壽保險股份有限公司	119	7	5.9%
新光人壽保險股份有限公司	132	7	5.3%
中國人壽保險股份有限公司	117	5	4.3%
全球人壽保險股份有限公司	47	2	4.3%
南山人壽保險股份有限公司	59	1	1.7%
三商美邦人壽保險股份有限公司	56	0	0.0%
中華郵政股份有限公司(壽險處)	12	0	0.0%
保德信國際人壽保險股份有限公司	7	0	0.0%
安聯人壽保險股份有限公司	26	0	0.0%

2018年度十大人壽保險公司最常見「理賠」爭議類型排名

業別:保險業-人壽保險公司-理賠

統計區間:2018/10/01~2018/12/31

第1名-手術認定 (佔比11.01%)

第2名-投保時已患疾病或在妊娠中(佔比10.72%)

第3名- 理賠金額認定(佔比9.99%)

第4名- 必要性醫療(佔比8.96%)

第5名- 事故發生原因認定

第6名- 殘廢等級認定

第7名-違反告知義務

第8名- 遲延給付

最常見的理賠爭議類型的比例並無特別集中的現象，保戶對於各項理賠可能的爭議，建議在投保前多加留意，尤其在投保時的體況得注意必要的告知，以免在後續的理賠發生爭議。業務員也不應該代要保人／被保險人代填任何保險相關文件。

爭議類型	申訴件數	評議件數	合計	案件比率
手術認定	61	14	75	11.01%
投保時已患疾病或在妊娠中	43	30	73	10.72%
理賠金額認定	55	13	68	9.99%
必要性醫療	44	17	61	8.96%
事故發生原因認定	40	13	53	7.78%
殘廢等級認定	30	21	51	7.49%
違反告知義務	34	12	46	6.75%
遲延給付	38	7	45	6.61%
條款解釋爭議	28	9	37	5.43%
除外責任	22	13	35	5.14%
承保範圍	27	7	34	4.99%
醫療單據認定	26	3	29	4.26%
癌症或其併發症認定	19	5	24	3.52%
契約效力爭議	9	3	12	1.76%
停效期間事故認定	7	4	11	1.62%
其他	8	1	9	1.32%
失能或豁免保費體況認定	7	1	8	1.17%
時效爭議	3	1	4	0.59%
等待期間發生或確診之疾病認定	3	0	3	0.44%
因果關係認定	2	1	3	0.44%
複保險	0	0	0	0.00%
總計：	506	175	681	100.00%

2018年度十大人壽保險公司最常見「非理賠」爭議類型排名

業別:保險業-人壽保險公司-非理賠

統計區間:2018/10/01~2018/12/31

第1名-業務招攬爭議 (佔比27.75%)

第2名-未遵循服務規範

第3名- 停效復效爭議

第4名- 保費之交付

第5名- 契約變更

第6名- 解約爭議

第7名-續保爭議

第8名- 要保人/被保險人非親簽

非理賠的爭議類型以業務招攬爭議為主，主要是業務人員的常行銷話術不當所引起；而要保人和被保人非親簽的比例也不低。

爭議類型	申訴件數	評議件數	合計	案件比率
業務招攬爭議	114	70	184	27.75%
未遵循服務規範	56	10	66	9.95%
停效復效爭議	57	8	65	9.80%
保費之交付	47	3	50	7.54%
契約變更	34	16	50	7.54%
解約爭議	30	4	34	5.13%
續保爭議	20	9	29	4.37%
要保人/被保險人非親簽	18	5	23	3.47%
保單借款	15	8	23	3.47%
年金/滿期金給付	16	1	17	2.56%
拒保或加費承保爭議	13	1	14	2.11%
違反告知義務	13	1	14	2.11%
要保人或受益人變更	6	7	13	1.96%
其他	6	7	13	1.96%
承保範圍	10	2	12	1.81%
保費自動墊繳	8	1	9	1.36%
契約撤銷	9	0	9	1.36%
契約轉換	5	2	7	1.06%
保單紅利	6	1	7	1.06%
費率爭議	3	2	5	0.75%
挪用保費	3	1	4	0.60%
未到期保費之返還	4	0	4	0.60%
時效爭議	2	2	4	0.60%
複保險	3	0	3	0.45%
未經被保險人同意	1	1	2	0.30%
違反適合度爭議	0	1	1	0.15%
通知義務(含危險增加或減少)	1	0	1	0.15%
未經法定代理人同意	0	0	0	0.00%
未收到保單或收據	0	0	0	0.00%
總計：	500	163	663	100.00%